KARTA ZGŁOSZENIA
na Wakacje z Bogiem w dn. 17 – 22.07.2017 r.

Zgłoszenia są przyjmowane wyłącznie do dnia 9 lipca 2017 r.

Skołoszów, dn.  ……………  2017

My niżej podpisani Rodzice (Opiekunowie prawni), akceptując zaproponowany program, wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka/naszych dzieci*:
1. Np. Dariusz Kowalski, zam. Skołoszów, Floriańska 124, Pesel: 48010351412
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL dziecka/dzieci)

w Wakacjach z Bogiem* i pielgrzymko-wycieczce na trasie Lublin – Puławy – Kazimierz Dolny* organizowanych w dniach 17 – 22 lipca 2017 r. przez Parafię Rzymskokatolicką pw. Miłosierdzia Bożego w Skołoszowie.
Jednocześnie zgadzamy się na publikację zdjęć naszego dziecka/naszych dzieci* i zobowiązujemy się do współpracy w sprawach organizacyjnych.

Telefon kontaktowy -…………….

……………………………………..
……………………………………..
podpisy Rodziców (Opiekunów)

Uwagi rodziców nt. zdrowia i przeciwwskazań dziecka:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

*Niepotrzebne skreślić